Журито прави три препоръки при смърт в чакалнята на спешното отделение на Фредериктън

Райън Мешеу има вяра, че татко му е бил мъртъв към 40 минути, преди някой от незабавното поделение на Регионалната болница доктор Еверет Чалмърс да разбере.

Дарел Мешо умря през чакалнята седем часа след идването му с кола за спешна помощ предната нощ на 11 юли 2022 година

„ В последна сметка Horizon Health направи неточности “, сподели той, говорейки пред кореспонденти. „ Всеки медицински експерт наподобява е провалил татко ми в нощта на гибелта му. “

Беше извършено двудневно следствие на правосъдните лекари за гибелта на Мешо и жури от петима души изслуша 11 очевидци.

Хронологията

Мешео повика кола за спешна помощ в 20:56 ч. на 11 юли. Той беше превозен до болница с това, което фелдшер Ашли Гуптил сподели, че са естествени равнища на О2 и глюкоза.

Той дойде в болничното заведение и беше хванат на видеозапис за наблюдаване по какъв начин ескортиран до чакалнята от Гуптил на 21:32 ч. в същия ден.

Ще мине към час по-късно, преди лицензираната практическа здравна сестра Ейприл Ноулс да свидетелства, че е взела виталните му индикатори в 11 часа вечерта. Тя се вижда на камерата в 23:23 часа. Ноулс сподели, че е записала тези жизненоважни индикатори едвам четири часа по-късно и лепящата записка, върху която са били документирани, е унищожена.

Тя не се вижда още веднъж на видеозаписа за наблюдаване до 2:03 сутринта, когато още веднъж ревизира Жизнените индикатори на Мешо, казвайки в показанията си, че той е в естествени граници.

Видео, пуснато за правосъдните заседатели, демонстрира по какъв начин Мешо се свлича в инвалидна количка от 4 сутринта до към 4:31 сутринта, когато най-сетне е откаран с колела в незабавното поделение отдел.

Коронерът на общността Питър Кирвин свидетелства, че никой не е взаимодействал физически с Мешеу от 2:03 сутринта до към 4:28 сутринта, което беше подкрепено от видеонаблюдение, и опонира на по-ранните показания на Ноулс, че тя е проверила на него към 3:40 ч.

След като Ноулс видя, че Мешео не реагира в 4:31 сутринта, беше извикан код „ синьо “ и той беше откаран в незабавното поделение.

Д-р. Шон Тилър даде показания във вторник. Първото му взаимоотношение с Мешо беше по време на реанимация - близо седем часа откакто Мешо дойде с кола за спешна помощ.

Той сподели на журито във видео показания, записани на 28 март, че Мешо е леден на досег. Тилър изясни, че това значи, че Мешо е бил без кръвообращение за избран интервал от време, само че не може да каже с убеденост какъв брой време.

Екип работи за реанимацията на Мешо в продължение на 10 минути, преди той да бъде разгласен за мъртъв в 4:44 ч. сутринта от Тилър.

„ Няма нищо повече, което може да се направи, в случай че сърцето е спряно “, сподели той във видеото. „ Усилията са напразни. Вие измъчвате индивида излишно. “

Патолог, работещ с Horizon Health Network, откри, че повода за гибелта е сърдечна непълнота.

Проблемите с личния състав не престават

Регистрирана здравна сестра Даниел Отен сподели, че е работила сама в триажа в нощта, когато Мешо е бил доведен в незабавното поделение. Тя разказва неналичието на личен състав през целия уикенд.

При типична нощна промяна би трябвало да има три RN в острата зона, двама RN в амбулаторната зона и двама LPN, две регистрирани медицински сестри в триажа. По това време триажът отговаряше и за зоната на чакалнята.

„ Имахме дефицит на личен състав. Нямахме точната сума, която трябваше да имаме, с цел да работим вярно, ” тя свидетелства по-късно.

В незабавното поделение през въпросната нощ имаше 52 пациенти. Имаше единствено две свободни кревати в секцията за незабавна помощ, нито едно в амбулаторното и едно в интензивното поделение.

Освен това нямаше свободни кревати в други отделения, като кардиологични, медицински или интервенция, за която чиновник на HHN по-късно свидетелства, че също е приемала по трима спомагателни пациенти.

В 23:55 ч. на юли имаше 14 пациенти на CTAS равнище 2, 21 пациенти на CTAS равнище 3.

Пациентите на CTAS равнище 3, което е оценката на Mesheau, се предлага да бъдат прегледани в границите на 30 минути - нещо, което по-рано свидетелства сподели, че е невероятно при актуалните стандарти.

Други по-късно свидетелстват, че нищо не се е трансформирало във връзка с равнищата на личния състав, добавяйки, че макар че в този момент има LPN и персонални грижи за зоната на чакалнята, те не постоянно са

Сюзън МакКарън, шеф на клиниката за зона три за Horizon Health Network, сподели, че проблемите с личния състав не престават да основават проблеми, само че тя инициира потреблението на пътуващи медицински сестри – което оказа помощ.

Програмата за медицински сестри при пътешестване се чака да завърши през август, свидетелства тя.

Някои начинания, свидетелства тя, дават резултати, само че продължава да се работи по тях, в това число време за изчакване за пациенти от равнище 3 на CTAS.

„ През февруари времето за изчакване беше 230 минути “, изясни тя. „ През март, 190 минути. (Това е) борба, която водим всеки ден. Опитваме се да понижим това време. Целта за тази година: 120 минути. “

Националният стандарт е 30 минути.

Препоръки на журито

След към два часа разисквания във вторник, журито излезе с три рекомендации.

Въпреки че тези рекомендации не са обвързващи, правосъдният доктор ще ги отнесе до съответните организации. То също ще бъде включено в годишния доклад за 2024 година

Що се отнася до фамилията на Даръл Мешо, те споделят, че наподобява като система, която никой не желае да поправя.

„ Може и да е по този начин късно за татко ми, само че не е прекомерно късно за други поданици на Ню Брънзуик “, сподели Райън Мешеу.